ABC Brasil - Ficha Cadastral Instituição Financeira

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Dados Gerais

Código de Recuperação	Este código será utilizado caso deseje recuperar posteriormente os dados desta ficha em até 120 horas do inicio do preenchimento.
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CNPJ
Razão Social
Nome Comercial / Fantasia
Dados de Constituição
Principal Atividade Econômica
Entidade constituída de acordo com as leis brasileiras	Não Sim
C.N.A.E. da Atividade Principal
Grupo Econômico
Controle Acionário	Nacional Estrangeiro
País
O Cliente declara que:	Não possui GIIN Que possui	Número:
Data Expectativa de Movimentação
O CLIENTE declara que é o beneficiário final dos investimentos, depósitos e dos valores depositados ou custodiados no ABC BRASIL e custodiados por intermédio do ABC BRASIL, e que não atua, em relação a tais investimentos, por conta e ordem ou em benefício de terceiros, e sim, atua em seu próprio nome e por sua própria conta e ordem:	Não Sim
O CLIENTE opera por conta, ordem ou benefício de terceiros?	Não Sim
Se sim, informar ainda os administradores da instituição ou responsáveis pela administração da carteira, bem como do representante legal ou responsável pela custódia dos seus valores mobiliários:	Adicionar
O CLIENTE declara que opera em benefício de terceiros?	Não Sim
Se sim, informar os dados bancários de terceiros:	Adicionar
O CLIENTE declara que é participante do FATCA e que fará diligência e reporte dos investidores finais, de acordo com o FATCA?	Não Sim

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Endereço Sede Social

Endereço da Sede Social
Número		Complemento
Bairro
País		UF
Cidade		CEP

Contatos

Contato
Página da Internet
E-mail
DDI		DDD		Telefone Sede Social
DDI		DDD		Telefone Contato
DDI:		DDD:		Fax

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Endereço Para Correspondências

Tipo:	Sede Social Outro (Especificar abaixo)
Endereço
Número		Complemento
Bairro
País		UF
Cidade		CEP

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Declarações

O CLIENTE declara, nos termos da legislação dos Estados Unidos da América designada Foreign Account Tax Compliance Act (FATCA) (Capítulo 4 do Internal Revenue Code dos Estados Unidos da América), que é uma instituição financeira assim identificada e qualificada.
	Instituição Financeira não Participante do FATCA (Non-Participating Foreign Financial Institution - NPFFI):
	Instituição Financeira Patrocinada por uma Instituição Financeira Norte-Americana ou Participante do FATCA. Global Intermediary Identification Number (GIIN) da Patrocinadora
	Instituição Financeira local presumidamente aderente ao FATCA dispensada de registro (Certified Deemed-Compliant Nonregistering Local Bank)
	Instituição financeira com contas de pequeno valor (Certified deemed-compliant FFI with only low-value accounts)
	Seguradora que oferece seguro de vida limitado nos termos do FATCA (Certified deemed-compliant limited life debt investment company).
	Distribuidor Restrito (Restricted Distributor)
	Entidade Governamental ou Banco Central
	Fundo de Pensão Isento (Exempt retirement fund).
Observação: A falta de preenchimento de outras qualificações nesta ficha ensejará automaticamente na qualificação da instituição financeira como Instituição Financeira Não Participante do FATCA (Non-Participating Foreign Financial Institution – NPFFI).

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Autoriza FATCA

O CLIENTE como instituição financeira aderente ao FATCA, autoriza o ABC BRASIL a proceder ao reporte de conta e dados financeiros e cadastrais?	Não Sim
Cartilha FATCA

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